Segundo a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu, recentemente, no julgamento de recurso apresentado em processo sobre cobertura de plano de saúde (Recurso Especial nº 1.613.644-SP), é cabível que uma operadora de plano de saúde seja obrigada a custear um tratamento médico realizado em instituição que é parceira de algum dos seus conveniados, nos casos em que os convênios por ela firmados não possuam qualquer tipo de restrição.
O citado recurso julgado pelo STJ foi interposto por uma empresa de plano de saúde que visava reformar uma decisão de segunda instância que a condenou a pagar um tratamento de quimioterapia realizado em instituto de oncologia não credenciado por ela, pelo simples fato do instituto funcionar nas dependências de um hospital que faz parte da sua rede credenciada.
De acordo com a operadora de plano de saúde, ela não poderia ter sido condenada a pagar tal tratamento uma vez que em sua rede de credenciados existem serviços similares àqueles requeridos pela autora da ação e que tal ordem judicial a ela dirigida provocaria um desequilíbrio no cálculo atuarial das mensalidades e no contrato em si.
Ausência da descrição dos serviços do conveniado permite a extensão da cobertura de plano de saúde
Para o ministro Villas Bôas Cueva, relator do caso no STJ, embora seja legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referendada junto ao plano de saúde, nos termos pactuados, é possível a aplicação de uma “extensão da cobertura do plano de saúde” sempre que não houver uma clara descrição dos serviços que a rede credenciada está apta a executar.
Em seu voto, o relator destacou que qualquer espécie de restrição deve ser indicada sempre que a prestação de serviço não for integral, como também as especialidades que são oferecidas pela entidade (hospital) e que não estão cobertas pelo plano contratado.
Portanto, entendeu o relator que o fato do hospital estar conveniado à operadora de plano de saúde, oferecendo aos seus clientes amplo número de serviços, inclusive de oncologia, não haveria razão para a negativa de cobertura do tratamento médico submetido à autora da ação, mesmo que tal procedimento tenha se dado em instituição parceira do hospital.
Fonte: Consultor Jurídico
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